FORMULIR PELAPORAN
RSUP Dr.SARDJITO
PELAPORAN GRATIFIKASI
IDENTITAS
Nama
Tempat & Tanggal Lahir
(tgl-bulan-tahun)
NIK
Alamat
Unit Kerja
No. Telp / Hp
Email
Jabatan
PENERIMAAN
Jenis Barang
Perkiraan Nilai (Rp)
Pemberi
Hubungan dengan Pemberi
Alamat Pemberi
No. Telp / Hp Pemberi
Tanggal Pemberian
(tgl-bulan-tahun)
Waktu Jam Pemberian
(format 24)
KRONOLOGIS
Alasan Pemberian
Kronologi
Jelaskan secara terperinci
LAMPIRAN FOTO
Tambah
File Lampiran
Batal File
BATAL
KIRIM
Memproses data...
×
Pemberitahuan